Scheda di segnalazione di sospetta reazione avversa a farmaci (ADR) a cura dei medici e degli altri operatori sanitari
È necessario compilare ALMENO UNO dei campi segnati con (*)
Sesso*
Data di nascita*
Descrizione storia clinica e condizioni concomitanti/predisponenti (riportare le date di inizio e fine patologia)
10000 / 10000
Inserire una storia clinica per ogni sezione
Data inizio patologia
Storia clinica del paziente (MedDRA)
Inserire una reazione per ogni sezione
È necessario compilare i campi segnati con (*)
Data inizio reazione
2a. Descrizione della reazione*
250 / 250
Reazione avversa (MedDRA)
Inserire un test di laboratorio per ogni sezione
Eventuali esami di laboratorio e/o strumentali rilevanti per la reazione (riportare i risultati e le date in cui gli accertamenti sono stati eseguiti)
2000 / 2000
Esame di laboratorio (MedDRA)
Data esame di laboratorio
Risultato (testo):
2000 / 2000
Inserire un farmaco sospetto/interagente per ogni sezione
Legenda:
PM = Nome del Prodotto Medicinale
PA = Principio Attivo
PM = Nome del Prodotto Medicinale
PA = Principio Attivo
Nome del farmaco*
Data inizio assunzione
Data fine assunzione
Dosaggio / Frequenza
2000 / 2000
Via di somministrazione
Informazioni aggiuntive sull’uso del farmaco
In caso di vaccini specificare anche il numero di dosi e/o richiamo, l’ora ed il sito di somministrazione
250 / 250
Inserire una indicazione terapeutica per ogni sezione
Indicazione terapeutica e/o motivo per cui il farmaco è stato assunto
250 / 250
Indicazione (MedDRA)
Inserire un farmaco concomitante per ogni sezione
Uso concomitante di altri prodotti a base di piante officinali, integratori alimentari, ecc. (specificare)
250 / 250
(Riportare nome del farmaco, via di somministrazione, dose e durata della terapia, motivo dell’uso del farmaco)
Altri farmaci assunti contemporaneamente
250 / 250
Altri prodotti a base di piante officinali, integratori alimentari, ecc. assunti contemporaneamente (specificare)
250 / 250
In questa sezione è possibile inserire una breve descrizione del caso, eventuali stati particolari (come ad es. l’allattamento), farmaci utilizzati per curare la reazione avversa o qualsiasi ulteriore informazione rilevante.
2000 / 2000
Il medico curante è stato informato di questa reazione avversa?
Nel caso in cui fosse necessario approfondire il suo caso, possiamo contattare il suo medico curante?
Se Si, potrebbe indicare le seguenti informazioni relative al suo medico curante: